Allmän info om smärta

Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv. (International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taxonomy. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II. 1979;Pain 6:249-52.

Smärta är ett stort hälsoproblem i Europa. Även om akut smärta skäligen kan betraktas som ett symptom på sjukdom eller skada, långvarig och återkommande smärta är ett specifikt hälsoproblem, en sjukdom i sin egen rätt.

EFIC. Declaration on pain as a major health problem , a disease in its own right. Available at: http://efic.org/index.asp?sub=724B97A2EjBu1C

Cirka 20 % av befolkningen i Sverige lider av långvarig smärta (smärta som varar längre än tre månader). Inom primärvården är det 40% patienter som söker vård pga smärta. Långvarig smärta är en av de vanligaste orsaker till långtidssjukskrivningar. Den medför lidande och påverkar livets alla aspekter, ger nedsatt livskvalitet och orsakar stora kostnader för samhället. Ofta beror detta på att smärtpatienter inte diagnostiseras och behandlas på ett riktigt sätt vid de första vårdkontakterna. En noggrann och tidig smärtanalys och fastställande av smärtdiagnos är för patienten och vårdgivaren nyckeln till framgångsrik behandling och rehabilitering.

Smärtdiagnostiken är komplex vilket inte så sällan leder till att patienter vandrar runt mellan primärvården och organspecialister utan resultat.
Långvarig smärta bör behandlas i enlighet med multidisciplinära principer där flera yrkeskategorier samverkar med patienten i centrum.

Huvudvärk

Spänningshuvudvärk är en vanlig åkomma som drabbar c:a 50% av befolkningen åtminstone en gång per år. Om huvudvärken kommer flera gånger per månad och pågår i flera timmar/dygn kan det leda till lidande, nedsatt funktion och arbetsförmåga. Om huvudvärken återkommer under 15 eller flera dagar per månad och pågår under minst tre timmar betraktas den som svår, kronisk huvudvärk. Det finns ett flertal olika typer av huvudvärk såsom spänningshuvudvärk, klusterhuvudvärk, mm. Migrän är en särskild sjukdom som är ärftlig i 50% av fallen. Förutom huvudvärken har migränpatienter även synrubbningar samt ljud-, ljus- och lukt överkänslighet. Många patienter med kronisk huvudvärk och migrän utvecklar även ångest och/eller depression.

Behandling
Många patienter med huvudvärk och eller migrän konsumerar stora mängder av värktabletter. Detta kan utlösa så kallad läkemdelsutlöst huvudvärk. Ibland är det nödvändigt att ta bort alla värktabletter för att få en bild av den ”verkliga” huvudvärken.

Det finns ett flertal olika förebyggande behandlingar mot huvudvärk och migrän. Motion, stresshantering, avspänning är några exempel. Oftast behöver man en multidisciplinär behandling där flera yrkeskategorier deltar.

Förebyggande åtgärder i kombination med en välgenomtänkt medicinering ligger till grund för behandling av huvudvärk och migrän. Om dessa åtgärder inte ger tillräcklig god smärtlindring bör man överväga botoxbehandling.

Oftast kan en allmänläkare som kan göra grundläggande utredning och behandling. Om detta inte är tillräckligt kan man remittera patienten till en huvudvärks/smärtspecialist som tar över behandlingsansvaret eller ger råd till inremitterande läkare som patienten fortsätter hos.

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunkter

Smärta från rörelseapparaten är en av de vanligaste besöksorsakerna inom primärvården. Hos de yngre patienterna är smärtan oftast orsakad av muskuloskeletala smärttillstånd. Ledsjukdomar och degenerativa förändringar orsakar oftare smärta hos äldre personer.

Mekanismerna bakom myofasciell smärta är fortfarande otillräckligt kartlagda. Med stor sannolikhet involverar den smärtan processer i både den perifera ”smärtande” vävnaden samt neurogena mekanismer både i perifera och centrala nervsystemet. Dessa processer modifieras i samspelet med immunokompetenta celler.

Diagnos
Det finns två centrala begrepp vid myofasciella smärtor: triggerpunkter och refererad smärta.
Triggerpunkter är kraftig ömmande punkter i muskler som ger en utstrålande smärta vid palpation (tryck över smärtsamma delen av muskeln) eller injektion. Smärtans utbredning är likartad från person till person.

Refererad smärta (utstrålande smärta) beror på att uppåtgående (mot hjärnan) nervfibrer från såväl inre organ, skelett, muskler och hud kopplas in på samma nivå i ryggmärgen. Ryggmärgen och hjärnan saknar helt enkelt förmåga att särskilja dessa konvergerande (som löper ihop) och uppåtgående impulser från olika kroppsdelar.

Anamnes bör omfatta så väl riskfaktorer (repetitivt, tungt, statiskt arbete, bristande ergonomi, infektionssjukdomar mm) som psykologiska orsaker eller konsekvenser på sömn och humör. Inte minst bör man ställa frågor om sociala konsekvenser på arbetsförmåga och relationer.
Smärtan beskrivs ofta som molande, försämras av belastning och förbättras av vila. Smärtintensitet varierar med oron för bakomliggande faktorer.

En noggrann kroppsundersökning kan ge mycket viktig information för att kunna ställa rätt diagnos eller bestämma sig för kompletterande undersökningar.

Behandling
Ett bra bemötande, en gedigen undersökning, en korrekt bedömning och inte minst en tydlig förklaring är grunden till en framgångsrik behandling av myofasciellt smärtsyndrom.

Triggerpunktsbehandling påbörjas med cryostretch tekniken (kyla-stretch-värme) hos en kunnig sjukgymnast. Programmet kompletteras med excentrisk träning efter att smärtan gått ner i intensitet.

TENS är ett mycket bra smärtlindringskomplement. En del patienter svarar bra på en kombination av Paracetamol och NSAID (Inflammationshämmande läkemedel). Inaktivering av triggerpunkter med lokalbedövningsinjektioner behövs relativt ofta för att underlätta träningen.

Vid svåra fall med långvarig, icke behandlad myofasciell smärta bör även botoxbehandling övervägas. Den patientgruppen behöver ofta även psykologisk behandling i form av KBT och/eller ACT.

Prognosen är god särskilt om man ställer rätt diagnos tidigt. Långvariga besvär kan leda till att smärtan sprider sig mot andra delar av kroppen (central sensitisering) eller att smärtan blir generaliserad.